Del Seguro Popular al Insabi

Por principio de cuentas, hay que tener claro que los servicios de salud se pueden obtener tanto en el sector público como en el privado. Me ocuparé de los primeros. Dentro de los servicios de salud pública hay mecanismos o instrumentos contributivos —es decir, aquellos financiados total o parcialmente con aportaciones de los beneficiarios— e instrumentos no contributivos —aquellos financiados con impuestos generales—. De manera natural, los segundos buscan tener un impacto redistributivo mayor que los primeros.

Por desgracia, en México los servicios de salud contributivos (IMSS, ISSSTE, Pemex, Fuerzas Armadas, etcétera) sólo llegan a los hogares con empleos formales. Históricamente, millones de personas sin empleo formal, autoempleados o pertenecientes a grupos vulnerables se habían quedado fuera de los esquemas contributivos de seguro social y pensiones. El que millones de habitantes no tengan acceso a servicios de salud de diverso nivel tiene costos sociales graves puesto que constituye una auténtica trampa de pobreza y una fuente de desigualdad.

Es justo para atender a la población sin acceso a la seguridad social que, en 2003, se creó el esquema del Seguro Popular mediante aportaciones del gobierno federal y estatal. Un aspecto adicional a considerar es que la implementación del Seguro Popular era descentralizada: su ejecución era responsabilidad de los gobiernos estatales.

Hoy se dice que el Seguro Popular era un esquema fallido y merece desaparecer completamente. Sin embargo, según estimaciones de Coneval, entre 2008 y 2018 la carencia en el acceso a servicios de salud pasó de 38.4% a 16.2% de los hogares del país: una disminución significativa al pasar de 42.8 a 20.2 millones de personas con esta carencia.

Para el año 2016, la población con acceso al Seguro Popular e IMSS Prospera (56.9 millones de personas) era mayor a la población con acceso al IMSS (43.4) o ISSSTE federal o estatal (8.6) juntos. Vale la pena enfatizar que los afiliados al Seguro Popular se encontraban predominantemente en los cuatro deciles más bajos de ingreso, mientras que los derechohabientes de IMSS o ISSSTE predominan en los deciles mayores de ingreso. Esto implica que el Seguro Popular tenía un fuerte componente progresivo y redistributivo.

El Seguro Popular no estaba libre de problemas o limitantes. Por un lado, aunque permitió grandes avances en el acceso a servicios de salud, vale la pena aclarar que la afiliación no garantizaba un acceso efectivo con la debida oportunidad o calidad.

Los servicios de salud cuestan. Entre los países de la OCDE, México tiene el menor gasto público en salud como porcentaje del PIB: 3%, mientras que el promedio en países OCDE es de 6.3. En el año 2000, este porcentaje era de 2.2 por ciento. Sea por un mecanismo u otro, será muy difícil financiar mejores servicios públicos de salud —cobertura, calidad, médicos, medicinas, etcétera— sin aumentar la recaudación de impuestos.

Otro problema del Seguro Popular era que, como las transferencias a los estados estaban vinculadas al número de afiliados, algunos gobernadores abusaron del esquema para desviar recursos. Ahora bien, si un esquema de financiamiento como el Seguro Popular se había corrompido, ello no implica necesariamente que deba desaparecer puesto que ello afectará a los beneficiarios existentes: más bien debe combatirse la corrupción. Del mismo modo, el centralizar aún más el ejercicio del gasto público, como plantea el Insabi, tampoco garantiza una mayor calidad o eficiencia del gasto, ni garantiza estar libre de corrupción.

La transición del Seguro Popular al Insabi está plagada de conflictos distributivos entre el gobierno federal y local, así como entre los prestadores de servicios y proveedores. Sin embargo no debe olvidarse que en medio se encuentra la calidad de vida de los beneficiarios pasados y futuros.